Heterogeneite phenotypique des myocardites fulminantes induites par la COVID-19 chez l'adulte

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Myocardites fulminantes associées aux auto-anticorps Anti-ARN-polymérases III

La myocardite fulminante associée aux auto-anticorps anti-ARN polymérases III (ARNpol3) est une entité récemment décrit associant la survenue de myocardites aiguës fulminantes et/ou de péricardites sévères, principalement d'origine grippale et volontiers récidivantes, chez des patients présentant des ARNpol3 sans sclérodermie systémique évidente. La gravité de cette maladie procède à la fois de la sévérité des épisodes de myocardites et du risque de récidive à chaque nouvelle infection virale. La physiopathologie de cette maladie est inconnue. L'objectif de cette étude était de poursuivre la description de cette entité pour mieux en connaître les contours et le pronostic. Nous avons conduit une étude rétrospective monocentrique entre janvier 2013 et janvier 2022 incluant les patients admis dans le service de Médecine Intensive-Réanimation ou de Médecine Interne d'un centre hospitalier universitaire tertiaire et présentant une myocardite fulminante et/ou une péricardite sévère en présence d'ARNpol3. Pendant la durée de l'étude, 25 patients (femme 80 %, âge moyen au premier épisode 35 ± 11,4) ont pu être inclus. Après un suivi de 39 [6–50] mois, 7 (28 %) patients étaient décédés, d'un premier épisode de myocardite (n = 2), d'une récidive fatale (n = 4) ou d'une autre cause (n = 1). Le nombre moyen d'épisodes par malade était de 1,6 ± 0,9 et le taux de récidive de 40 %. Tous les patients ont nécessité au moins une fois l'admission en soins critiques, pour une durée de 9 [5–14] jours en médiane. La fraction d'éjection ventriculaire minimale était de 5 [5–10] % et le zénith de troponine de 82 [19-370] fois la valeur supérieure de la normale. Un épanchement péricardique significatif était présent chez 94 % des patients, nécessitant un drainage dans 40 % des cas. Les marqueurs inflammatoires à l'admission étaient peu élevés : CRP 7 [5–14] mg/L, procalcitonine 0,1 [0,06–0,4] ng/mL et fibrinogène 3 [2,4–3,4] g/L. Les troubles de conduction et du rythme étaient rares : 3 et 7 % respectivement. Au cours de leurs séjours, les fréquences des traitements des défaillances d'organes étaient : dobutamine 83 %, ECMO-VA 77 %, amines vasopressives 70 %, ventilation mécanique 67 % et épuration extra-rénale 30 %. Deux patients ont été transplantés en raison d'une non récupération de la fonction ventriculaire gauche. En dehors de ces deux malades, tous les survivants ont récupéré une fonction cardiaque normale. Les causes des myocardites étaient : grippale 52 %, COVID-19 44 %, virus inconnu 12 %, autre virus 4 %. Quatre patients ont présenté une myocardite grippale et une myocardite de COVID-19. Les ARNpol3 étaient confirmés positifs à distance chez tous les malades (n = 17) après un délai médian de 8 [2,5–16,5] mois. Seuls deux patients avaient un score de classification de sclérodermie systémique ≥9 sans atteinte viscérale ou signe d'évolutivité. Un patient avait un antécédent de cancer en rémission complète. Deux patients ont reçu un traitement préventif des récidives par immunoglobulines intraveineuses. La myocardite associée aux ARNpol3 est une entité en cours d'exploration. Cette étude montre que la grippe et la COVID-19 sont les principales causes de myocardites. De plus, nombre important de nouveaux malades ont été diagnostiqués à l'occasion de la pandémie de COVID-19. La physiopathologie de cette maladie est inconnue et nécessite d'être étudiée. (French) [ FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Médecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full . (Copyright applies to all s.)

Décroissance et arrêt des immunoglobulines intraveineuses au cours du syndrome de fuite capillaire associé à une gammapathie monoclonale (Maladie de Clarkson)

Le syndrome de fuite capillaire idiopathique (SFCI) ou maladie de Clarkson est une pathologie rare définie par la récurrence d'épisodes de fuite capillaire en présence d'une gammapathie monoclonale. Elle entre dans le cadre des gammapathies monoclonales de signification clinique. Le tableau caractéristique est celui d'un choc hypovolémique marqué par une forte hémoconcentration avec une hypoprotidémie paradoxale. La physiopathologie est inconnue et le traitement préventif des récidives repose sur l'administration au long cours d'immunoglobulines intraveineuses (IgIV). La tolérance de ce traitement chronique est souvent difficile et son coût est élevé. La possibilité, les modalités et les risques d'une décroissance voire d'un arrêt des IgIV sont inconnus. Cette étude avait pour but d'évaluer la sécurité de la décroissance et/ou de l'arrêt des IgIV au cours de la maladie de Clarkson. Nous avons conduit une étude multicentrique rétrospective incluant les patients du registre EurêClark atteint d'un SFCI défini (avec une gammapathie monoclonale), ayant reçu au moins une perfusion d'IgIV. Les crises étaient recensées dès lors qu'elles indiquaient une hospitalisation, et étaient considérées comme graves en cas d'admission en soins critiques. Le critère de jugement principal était la proportion de patients décédés en fin de suivi. Le principal critère de jugement secondaire était l'incidence annuelle des crises, analysée selon un modèle mixte pour prendre en compte le caractère éventuellement répété des crises chez un même patient, en comparant les différentes périodes de traitement selon la dose reçue d'IgIV (≥2 g/kg/mois, 1–2 g/kg/mois, <1 g/kg/mois et pas d'IgIV). L'arrêt des IgIV était défini comme un arrêt de 4 mois au moins une fois au cours du suivi. Cinquante-sept patients ont été inclus, d'âge moyen 60 ± 13 ans dont 47 % de femmes. La gammapathie monoclonale, toujours une immunoglobuline G, était de type : kappa 68 %, lambda 28 % et bi-clonale 2 % des cas. Le suivi médian [IQR 25–75] était de 9 [5–14] ans. Après l'instauration d'IgIV, 36 (63 %) patients ont présenté au moins une rechute. En fin de suivi, 18 (31 %) patients étaient décédés dont 14 (78 %) en raison d'une récidive. La proportion de patients décédés en fin de suivi était plus élevée chez les malades ayant arrêté les perfusions d'IgIV (groupe arrêt : A) en comparaison avec ceux ayant poursuivi les perfusions de façon continue (groupe poursuite : P, 63 % vs. 15 %, p < 0,001). Les probabilités cumulées de survie à 10 ans estimées selon la méthode de Kaplan Meier et comparées par un test de Log-Rank entre les groupes A et P étaient de 50 % vs. 83 % (p = 0,02). Le taux de récidive et le nombre médian de récidive entre les patients des groupes A et P étaient de 72 % et 59 % (p = 0,3) et 1,0 et 2,5 (p = 0,03). Les taux de récidive, le nombre médian de crises et la mortalité n'étaient statistiquement pas différents entre les patients ayant eu une décroissance des IgIV (qu'elle qu'en soit la modalité, n = 39) et ceux toujours restés à 2 g/kg/mois (n = 18). Les résultats du modèle mixte ne montraient pas de relation significative entre la dose d'IgIV et l'incidence des crises, avec des coefficients de régression bêta de -0,06 ;0,0 et 0,47 pour les doses comprises entre 1-2 g/kg, <1 g/kg et arrêt des IgIV respectivement comparées à la dose ≥2 g/kg (p = 0,3). Enfin, parmi les 37 patients encore en vie en janvier 2020, la survenue d'une infection COVID était significativement associée à la mortalité60 % vs 3 %, p = 0,005). L'interruption des perfusion d'IgIV est associée à un nombre plus important de crises et à une surmortalité chez les patients avec une maladie de Clarkson. Le traitement par IgIV ne doit pas être arrêté. La décroissance n'était pas significativement associée à ces risques, et semble pouvoir être envisagée avec prudence, ce d'autant que la COVID-19 est associée à un risque important de récidive et de décès (French) [ FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Médecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full . (Copyright applies to all s.)

The added value of a European Reference Network on rare and complex connective tissue and musculoskeletal diseases: insights after the first 5 years of the ERN ReCONNET

In order to address the main challenges related to the rare diseases (RDs) the European Commission launched the European Reference Networks (ERNs), virtual networks involving healthcare providers (HCPs) across Europe. The mission of the ERNs is to tackle low prevalence and RDs that require highly specialised treatment and a concentration of knowledge and resources. In fact, ERNs offer the potential to give patients and healthcare professionals across the EU access to the best expertise and timely exchange of lifesaving knowledge, trying to make the knowledge travelling more than patients. For this reason, ERNs were established as concrete European infrastructures, and this is particularly crucial in the framework of rare and complex diseases in which no country alone has the whole knowledge and capacity to treat all types of patients. It has been five years since their kick-off launch in Vilnius in 2017. The 24 ERNs have been intensively working on different transversal areas, including patient management, education, clinical practice guidelines, patients' care pathways and many other fundamental topics. The present work is therefore aimed not only at reporting a summary of the main activities and milestones reached so far, but also at celebrating the first 5 years of the ERN on Rare and Complex Connective Tissue and Musculo-skeletal Diseases (ReCONNET), in which the members of the network built together one of the 24 infrastructures that are hopefully going to change the scenario of rare diseases across the EU.

Étude des déterminants des réponses immunitaires humorale et cellulaire contre le SARS-CoV-2 et ses variants chez des patients atteints de lupus systémique

La vaccination s'est imposée comme le principal atout de la lutte contre la pandémie COVID. Pourtant, les patients atteints de maladies auto-immunes ont été exclus des principaux essais thérapeutiques ayant permis de valider la tolérance et l'efficacité de la vaccination contre le SARS-CoV2. Nous avons évalué l'activité de la maladie et les facteurs associés à la réponse vaccinale, au décours d'une vaccination par le vaccin BNT162b2, chez des patients atteints de lupus systémique (LS). Dans cette étude prospective, conduite entre janvier et mai 2021, l'activité clinique et biologique de 126 patients atteints de LS et les éventuels effets secondaires étaient recueillis lors de 4 consultations réalisées lors des 2 injections du vaccin espacées de 3 ou 4 semaines, et à 15 jours de chacune des injections. La réponse humorale, critère principal de jugement, était mesurée 15 jours après l'injection de rappel. Elle était déterminée par la mesure de la concentration en anticorps spécifiques dirigés contre la protéine spike, et par l'étude de la capacité de neutralisation de différents variants viraux par le sérum des patients vaccinés. Nous avons également étudié la réponse cellulaire T par des tests Interferon gamma release assay (IGRA) spécifiques du SARS-CoV2. Les résultats de l'analyse multivariée étaient exprimés par des coefficients bêta, dont la valeur mesure la taille de l'effet du facteur considéré sur la réponse vaccinale, et le degré de significativité p associé indique si cette valeur est significativement différente de 0. Parmi les 126 patients inclus, 114 (90,5 %) étaient des femmes, d'âge médian 46,6 ans (IQR 33,9–58,7). Le score SLEDAI-2 K était supérieur à 5 chez 24 (19,0 %) patients et 20 (16,7 %) patients présentaient au moins un score BILAG à B. Soixante-dix (55,6 %) patients recevaient des corticoïdes, 106 (84,1 %) de l'hydroxychloroquine et 54 (42,9 %) étaient traités par un autre immunosuppresseur, principalement le mycophénolate mofétil, le méthotrexate ou l'azathioprine. La tolérance du vaccin BNT162b2 était bonne, sans variation significative des scores BILAG et SLEDAI-2 K au décours de la vaccination, ni observation d'effets secondaires graves. La régression linéaire multivariée a permis de montrer que le mycophénolate mofétil et le méthotrexate étaient indépendamment associés à une moindre réponse humorale (Bêta = −78, p = 0,007;Bêta = −122, p < 0,001 respectivement). À l'inverse, la concentration d'immunoglobulines G (IgG) et la proportion de lymphocytes B naïfs le jour de la première injection étaient significativement associés à une concentration supérieure en anticorps anti spike (Bêta = 2;p = 0,018;Bêta = 2,5;p = 0,003 respectivement). L'hydroxychloroquine (n = 106), les corticoïdes (n = 70), le belimumab (n = 15) ne diminuaient pas significativement la réponse vaccinale. Les réponses humorale et cellulaire T étaient significativement corrélées (r = 0,46;p = 0,003). L'activité neutralisante étaient diminuée dans le cas de certains variants porteurs de la mutation E484 K mais restait détectable chez la majorité des patients (entre 76,2 et 60,3 % de sujets neutralisant les variants contre 81,7 % pour la souche initiale). Contrairement aux critères démographiques et à l'activité de la maladie lupique, le mycophénolate mofétil, le méthotrexate et le déficit lymphocytes B naïfs ou en IgG semblent indépendamment associés à une moindre réponse humorale à la vaccination par BNT162b2, devant faire discuter dans ces cas une adaptation du schéma vaccinal, par exemple en proposant une troisième injection. (French) [ FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Médecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full . (Copyright applies to all s.)

Évolution clinique et facteurs de risque de développer une forme grave de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) chez les patients atteints de lupus systémique

L'épidémie actuelle de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) peut toucher tous les patients atteints de maladies auto-immunes et systémiques. Les patients souffrant d'un lupus systémique (LS) ont des facteurs de risque de développer des formes sévères de COVID-19 en raison des comorbidités fréquemment associées au LS (insuffisance rénale chronique, syndrome métabolique notamment) et des traitements corticoïdes et immunosuppresseurs. Jusqu'à présent, l'analyse des facteurs de risque de développer une COVID-19 sévère au cours du LS a été biaisée par le mode de recrutement des patients, puisque seuls les malades les plus symptomatiques ont été inclus dans les études. Nous avons réalisé une étude observationnelle de la COVID-19 chez les patients suivis pour un LS en incluant les malades asymptomatiques ou paucisymptomatiques dans le but d'analyser les facteurs associés à une forme grave de cette maladie. Les cas étaient recrutés de 3 façons différentes : déclarations spontanées au niveau local et au niveau national par les malades ou les médecins concernés ;déclaration à la cohorte french RMD COVID-19 (étude ancillaire organisée sous l'égide de la filière FAI2R) et dépistage par sérologie SARS-CoV-2 des malades avec lupus vus en consultation. Pour être inclus, les patients devaient remplir les critères de classification de lupus systémique de 1997 de l'ACR et/ou les critères actualisés de 2019 de l'EULAR/ACR et devaient avoir une infection à SARS-CoV-2 prouvée biologiquement par RT-PCR naso-pharyngée ou par sérologie sanguine. Les malades asymptomatiques ou paucisymptomatiques étaient recrutés au cours des consultations de suivi habituelles du LS. 109 patients (dont 89 % de femmes) ont été inclus entre le 1er mars 2020 et le 31 décembre 2020. L'âge médian (Q1, Q3) des cas était de 40 ans (33-56). Le score médian de séquelle (SLICC damage index) était de 0 (0-2). Les principales comorbidités étaient le surpoids (22 %), l'obésité (25 %), l'hypertension artérielle (22 %) et une maladie rénale chronique (21 %). 7 % étaient fumeurs actifs. 42 % avaient un antécédent de néphropathie lupique. 87 % étaient traités par hydroxychloroquine (HCQ), 63 % par corticoïde à la posologie moyenne de 8 mg/j (IC 95 % [6 ;10]) et 34 % par immunosuppresseur. Au moment de l'infection, 26 % rapportaient des signes d'activité clinique du LS, 51 % avaient une élévation des anticorps anti ADN double brin et 19 % une baisse du C3. Lors de la survenue de la COVID-19, L'HCQ, le corticoïde et l'immunosuppresseur étaient maintenus respectivement dans 92 %, 93 % et 79 % des cas. 9 patients (8 %) ont eu une infection asymptomatique par le SARS-CoV-2. La COVID-19 s'est manifestée pour 40 patients (40 %) par une simple infection des voies aériennes supérieures, pour 31 (29 %) par une bronchite et pour 32 (30 %) par une pneumonie. 29 patients (26 %) ont été hospitalisés, 22 (21 %) ont nécessité une oxygénothérapie, 12 (12 %) ont été transférés en unité de soins intensifs (USI), 9 (8 %) ont développé un syndrome de détresse respiratoire aiguë et 4 (4 %) sont décédés. En analyses multivariées par régression logistique, les deux seuls facteurs associés au recours à une oxygénothérapie étaient l'âge (p = 0,047) et l'obésité (p = 0,02). Le seul facteur associé à une admission en USI était l'âge (p = 0,01). Les corticoïdes, les immunosuppresseurs et l'antécédent de néphropathie lupique n'étaient pas indépendamment associés au risque de développer une forme nécessitant le recours à l'oxygénothérapie ou une hospitalisation en USI. La consultation médicale de surveillance au cours du LS a permis d'inclure un grand nombre de malade paucisymptomatique ou asymptomatique habituellement non étudiés dans ce type de travail. Cette série fournit des éléments rassurants quant aux facteurs de risque propres au LS de développer une forme grave de COVID-19. Ces facteurs de risque ne semblent en effet pas différents de ceux de la populat on générale, à savoir l'âge et l'obésité. Une maladie rénale chronique, une néphropathie lupique, un traitement par corticoïde et immunosuppresseur ne sont pas, dans cette cohorte, des facteurs indépendamment associés à une forme sévère de la maladie. (French) [ABSTRACT FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Médecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This abstract may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full abstract. (Copyright applies to all Abstracts.)

Prévalence de la dénutrition et évaluation de l'efficacité d'une prise en charge nutritionnelle précoce chez les patients hospitalisés atteints du COVID-19

L'infection par le SARS-Cov2 (COVID-19) s'associe à un risque majeur de dénutrition. Cependant, les données nutritionnelles chez les patients atteints de COVID-19 sont limitées. Nos objectifs étaient : – d'évaluer la prévalence de la dénutrition chez les patients hospitalisés pour COVID-19 à j0 puis à j30 post-hospitalisation ;– d'étudier les liens entre dénutrition et gravité de la maladie à l'admission ;– d'étudier l'impact de la dénutrition sur une évolution défavorable de la maladie (transfert vers une unité de soins intensifs (USI) ou décès) ;– d'évaluer l'impact d'une prise en charge nutritionnelle précoce. Tous les patients hospitalisés pour COVID-19 dans le service de médecine interne du CHU Pitié-Salpêtrière ont été inclus du 21 mars au 24 avril 2020 (n = 114, 60,5 % d'hommes, âge : 59,9 ± 15,9 ans). L'état nutritionnel de ces patients a été défini en utilisant les critères de la Haute Autorité de santé (HAS) 2019. Les caractéristiques cliniques, radiologiques et biologiques des patients atteints de COVID-19 ont été comparées en fonction de leur statut nutritionnel. Une régression logistique a été utilisée pour évaluer les associations entre les paramètres nutritionnels et l'évolution défavorable de la maladie. Une prise en charge nutritionnelle précoce selon la perte de poids et d'appétit des patients (consistant à une alimentation enrichie, une prévention du syndrome de renutrition inappropriée, des compléments nutritionnels oraux CNO et/ou une nutrition entérale NE), a été mise en place dès l'admission. À j30 post-hospitalisation, les données nutritionnelles cliniques, biologiques, anthropométriques, ont été collectées afin d'étudier l'évolution de l'état nutritionnel. La prévalence globale de la dénutrition à j0 était de 44,6 % (14,2 % de dénutrition modérée, 30,4 % de dénutrition sévère). Celle-ci atteignait 66,7 % chez les patients provenant d'un service de réanimation. Une hypoalbuminémie initiale était associée à un risque plus élevé de transfert en unité de soins intensifs (pour 10 g/L d'albumine, OR [IC95 %] : 0,31 [0,1 ;0,7] ;p < 0,01) et ce, indépendamment de l'âge et de la CRP. Après prise en charge nutritionnelle (69 % de CNO et 2,6 % de NE), la prévalence de la dénutrition à j30 post-hospitalisation était de 20,6 % (15,2 % de dénutrition modérée et 5,4 % de dénutrition sévère). À j30, on observait une masse musculaire basse selon impédancemétrie et une fonction musculaire altérée selon Handgrip chez 29,3 % des patients par rapport aux normes HAS. La COVID-19 en service de médecine est associée à une forte prévalence de la dénutrition, encore plus marquée chez les patients provenant d'une USI. L'hypoalbuminémie à l'admission est associée à une évolution défavorable de la maladie, et ce indépendamment de la CRP et de l'âge. Un dépistage et une prise en charge nutritionnelle globale est possible (malgré les difficultés de recueil de données anthropométriques et de mise en place de la stratégie nutritionnelle liées aux mesures barrière), nécessaire et efficace chez ces patients, de manière précoce, ainsi que dans le suivi. [ABSTRACT FROM AUTHOR] Copyright of Nutrition Clinique et Metabolisme is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This abstract may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full abstract. (Copyright applies to all Abstracts.)

Faible taux de fumeurs actifs quotidiens parmi les malades atteints de COVID-19 symptomatique

Introduction Alors que la pandémie de COVID-19 reste encore active, l’identification de facteurs pronostiques de la maladie reste un enjeu important. Parmi ceux-ci, le tabagisme a un rôle qui reste controversé. Nous avons donc voulu vérifier si le taux de fumeur chez les patients COVID-19 était différent de celui de la population française. Matériels et méthodes Nous avons recueilli par entretien de façon systématique chez les patients COVID-19 ambulatoires (du 28/02 au 30/03/2020) et hospitalisés (du 23/03 au 09/04/2020) d’un unique centre hospitalo-universitaire, leur consommation actuelle de tabac, de e-cigarette et de substituts nicotiniques. Les taux de fumeurs actifs quotidiens parmi les patients ambulatoires et hospitalisés ont été comparés à ceux de la population générale française de 2019 après standardisation pour l’âge et le sexe. Résultats Le groupe des patients hospitalisés était composé de 340 patients, âge médian 66 ans : 203 hommes (59,7 %) et 137 femmes (40,3 %), âge médian pour les deux sexes 66 ans, avec un taux de fumeurs actifs quotidiens de 4,1 %, IC95 % [2,3–6,9] (5,4 % des hommes, 2,2 % des femmes). Le groupe des patients ambulatoires était composé de 139 patients, âge médian 44 ans : 62 hommes (44,6 %, âge médian 43 ans), et 77 femmes (55,4 %, âge médian 44 ans). Le taux de fumeurs actifs quotidiens était de 6,1 % ;IC95 % [2,7–11,6] (5,1 % d’hommes, et 6,8 % de femmes). Dans la population générale française de 2019, le taux de fumeurs actifs quotidiens était de 24,0 % (27,5 % chez les hommes, 20,7 % chez les femmes). Chez les patients hospitalisés, les fumeurs actifs quotidiens représentaient 2,2 % et 3,4 % des 45 patients décédés et des 29 patients transférés en soins intensifs respectivement. Le taux de fumeurs actifs quotidiens était significativement plus faible chez les patients COVID-19 que celui de la population générale française de 2019 après standardisation par âge et par sexe, avec un ratio d’incidence standardisé calculé à 0,24 [0,12–0,48] pour les patients ambulatoires et de 0,24 [0,14–0,40] pour les patients hospitalisés. Conclusion Le taux de fumeurs actifs quotidiens est faible parmi les malades atteints de COVID-19 symptomatique.